Een Brits artikel van een medische blog schetst een grimmig beeld van het leven van mensen met chronische pijn. De centrale vraag is of het gebruik van opiaten daar wel zoveel verbetering in brengt als wordt gedacht. Wat is erger: het middel of de kwaal? Een vertaalde samenvatting

Er bestaan twee soorten opiaten. Dit artikel concentreert zich op morfine, codeïne, methadon, oxycodon, fentanyl en buprenorphine en andere middelen die rechtstreeks inwerken op de receptoren voor opiaten in het zenuwstelsel. Andere opiaten, zoals tramadol en tapentadol, worden niet behandeld omdat zij een andere werkzaamheid hebben.

cochrane_chronic_painChronische pijn wordt gedefinieerd als matige tot ernstige pijn die langer duurt dan zes maanden. Hoofdpijn en pijn door kanker worden buiten beschouwing gelaten. Tot chronische pijn worden wel gerekend lage rugpijn, gewrichtspijn, reumatoïde artritis, neuropathische pijn, fibromyalgie en een reeks andere aandoeningen.

Kwaliteit van leven
Mensen met chronische pijn hebben veel gemeen. Hun leven is vaak zwaar en ze vinden er weinig aan. Slapen is moeilijk; ze gaan veelal gebukt onder vermoeidheidheid en depressie. Werken en zorg voor het gezin gaan moeizaam; de relatie met gezinsleden en vrienden staat onder druk. Kortom, er is weinig kwaliteit van leven.

Chronische pijn komt vaak voor; 10-20% van de volwassenen heeft ermee te maken, vooral ouderen. In Australië hadden lange-termijn gebruikers van opiaten hun chronische pijn volgens onderzoek gemiddeld al meer dan tien jaar; deze groep kende een geschiedenis van hoge werkloosheid, lage inkomens, veel depressie en één op de vijf gebruikers had een poging tot suïcide ondernomen.

Hoe wordt chronische pijn behandeld? Niet erg goed. Er is geen medicijnbehandeling die voor de meeste mensen goed werkt; lange-termijngebruik van opiaten gaat gepaard met bijwerkingen zonder goed bewijs van werkzaamheid op de lange duur.

Effectieve medicijnen voor neuropathische pijn voorschrijven (zoals duloxetine en pregabaline) is een stap die vaak wordt overgeslagen, zelfs wanneer het geldende medische protocol ze nadrukkelijk aanraadt. Medicijnen worden vaak gebruikt voor andere doelen dan waarvoor ze geïndiceerd zijn. Proberen over te stappen naar een medicijn dat wel werkt, is ongebruikelijk.

Sommige mensen zouden baat kunnen hebben bij vormen van behandeling zonder medicijnen (zoals psychotherapie), al is het bewijs voor de werkzaamheid hiervan gering of niet bestaand.

Afweging
Het artikel gaat door met een afweging. Er zijn sommige mensen met chronische pijn die op de lange termijn met succes opiaten gebruiken zonder bijwerkingen, maar het is niet te voorspellen wie dit zullen zijn. Tegenover een matige en onbewezen onderdrukking van chronische pijn staan hoge kosten (opiaten zijn relatief duur), problemen met het fysieke en psychosociale functioneren en het risico van verslaving. Vooral in de Verenigde Staten komen verslaving en soms fatale overdosering in grote mate voor.

Mensen die al gebruikmaken van opiaten kunnen verontwaardigd zijn wanneer een voortgezet gebruik door hun artsen ter discussie wordt gesteld. Anderzijds zijn ze desgevraagd ook vaak onzeker over de mate waarin opiaten precies bijdragen aan de onderdrukking van hun pijn.

Het artikel raadt een initiële proefbehandeling van maximaal zes weken aan; dit zou genoeg moeten zijn om te beoordelen of het medicijn effectief is of niet. Mensen met een langdurig gebruik van opiaten tegen chronische pijn moeten op gezette tijden worden onderworpen aan een herbeoordeling, waarbij ze onder begeleiding zo nodig naar een acceptabeler niveau van gebruik en een zo laag mogelijke werkzame dosering worden gebracht.

Commentaar van de vertaler
Ik heb het artikel gedeeld op het online forum van de Amerikaanse sarcoïdosestichting FSR. Zoals het artikel zelf al opmerkt, is er sprake van verontwaardiging onder reageerders: “Wat moeten we dan?”

Het artikel, geschreven door twee Britse pijndeskundigen, heeft mijns inziens een boodschap die mag en moet worden gehoord: “Wees voorzichtig met opiaten.” In de VS wordt gesproken van een ‘opiatenepidemie’; de federale medische toezichthouder FDA heeft er voor het eerst nationale richtlijnen uitgevaardigd die artsen dwingen alleen in het uiterste geval opiaten voor te schrijven, op straffe van sancties.

Ik lees in het artikel een ondertoon in de trant van “Beter ten halve gekeerd, dan ten hele gedwaald.” “Laat deze situatie niet hier ook ontstaan.” Er wordt ruiterlijk erkend dat leven met chronische pijn op zichzelf al bijzonder zwaar en onaangenaam is.

Anderzijds wordt er luid en duidelijk gewaarschuwd tegen al te veel verwachten van opiaten en tegen beter weten in doormodderen met deze medicijnen, omdat het als het uiterste redmiddel wordt gezien. Opiaten kunnen namelijk ook medicijnen zijn die je van de regen in de drup brengen: het spreekwoordelijke middel dat erger is dan de kwaal. Het onbevredigende is dat niet bekend is of en in hoeverre opiaten in een grotere populatie effectief zijn, terwijl de bijwerkingen wel de aandacht trekken.


Samenvatting van ‘Traditional opioids for chronic non-cancer pain: untidy, unsatisfactory, and probably unsuitable’, auteurs: Cathy Stannard en Andrew Moore, in Evidently Cochrane, 23 september 2016, klik hier voor het artikel.